Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул.Ленина, 47, г.Калуга

от ______________________________________________________________________

    Адрес регистрации заявителя по месту жительства _____________________

_______________________________________ этаж ___________________________,

номер телефона дом._____________________ раб. ___________________________

    Обращение _________________________.

               (первичное, повтороное)

                              Заявление

              о предоставлении субсидии на оплату жилого

                   помещения и коммунальных услуг

    Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и

членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на льготы (категория льготы)
			заявитель

и перечислять субсидию на мой банковский счет ___________________________

________________________________________________________________________.

    Даю свое согласие управлению социальной защиты города Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и   без    использования   средств    автоматизации   обработку    (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку и

уничтожение)  моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых  к  нему  документах, в целях  определения объема  субсидий и

перечисления денежных средств в указанную мною кредитную организацию.

    Срок обработки  моих  персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием   действия    правоустанавливающих    документов,   являющихся

основанием для получения субсидий.

    Согласие  на  обработку  моих персональных  данных  может  быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что  ознакомлен (а) с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных  данных", права  и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    Мною представлены документы и копии документов в количестве _____ шт.

    Подтверждаю, что  вся представленная  информация  является  полной  и

точной.

    Обязуюсь в течение  месяца сообщить  в управление  социальной  защиты

города   Калуги  о  следующих  изменениях,  произошедших  в  моей  семье:

изменение   места    постоянного   жительства,    основания   проживания,

гражданства, состава  семьи,  увеличение  доходов семьи, влекущие  утрату

права на получение субсидии.

    Обязуюсь   не позднее  10 рабочих   дней   с даты   исте