Приложение 1. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

от_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полный адрес места жительства, фактического проживания,

                           нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		дата выдачи
серия, номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

   Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть)

как  ветерану труда как  труженику тыла как  реабилитированному  лицу как

лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий

Перечень представленных документов:

1.

2.

3.

   Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через

организацию (нужное указать):

   - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

   - кредитную организацию

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

   С порядком   и условиями   назначения   ежемесячной денежной   выплаты

ознакомлен.

   Получатели ежемесячных денежных выплат обязаны извещать уполномоченный

орган о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты,

не позднее, чем в месячный срок со дня наступления этих обстоятельств.

   Полученная сумма выплат в случае предоставления получателем документов

с заведомо неправильными сведениями, сокрытия обстоятельств, влияющих  на

право назначения выплаты, возмещаются получателем уполномоченному органу,

а  в случае   спора  может  быть  взыскана  в  порядке,   предусмотренном

действующим законодательством.

	дата			подпись заявителя

                      Расписка - уведомление

   Заявление и др. документы гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста