Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации г. Обнинска
Калужской области
от 22 декабря 2009 г. N 105-р

                            В управление архитектуры и градостроительства

                                          Администрации города

 (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

                               Заявление

 о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

их интересы)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    *Для физических  лиц   указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда   выдан),

место   жительства,    номер телефона; для представителя физического лица

указываются:      фамилия,   имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

    Для   юридических   лиц указываются:   наименование,  организационно-

правовая форма, адрес места нахождения,   номер телефона,   фамилия, имя,

отчество   лица  уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с   указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж)

    Собственник (и) жилого помещения ____________________________________

_________________________________________________________________________

    Прошу разрешить _____________________________________________________

  (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

согласно   прилагаемому   проекту   (проектной   документации,    эскизу)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______200__ г.

по "___" __________________ 200___ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ  с ________ до _______

в ___________________________________________________________________ дни

Обязуюсь:

    осуществить    ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

    обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц органа   местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

    осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие   на    переустройство и (или)   перепланировку  получено от

совместно   проживающих   совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма

от "___" _________ ____г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись**	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

**Подписи   ставятся   в присутствии должностного      лица, принимающего

документы. В ином случае представляется   оформленное в письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается    вид    и  реквизиты   правоустанавливающего документа  на

     переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое жилое  помещение (с

______________________________________________________ на _______ листах;

отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

проект    (проектная    документация, эскиз)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

технический паспорт переустраиваемого и (или)   перепланируемого   жилого

помещения на ___________ листах;

4)заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и  культуры

о   допустимости проведения переустройства им (или) перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором   оно находится,  является памятником архитектуры, истории  или

культуры) на листах;

5)документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов  семьи

нанимателя на   переустройство и (или)   перепланировку жилого помещения,

на ____________ листах (при необходимости);

6)иные документы ________________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:***

"____" ______________ 200_____г.       __________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 200_____г.       __________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 200_____г.       __________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 200_____г.       __________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 200_____г.       __________________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 ***При пользовании жилым помещением на основании  договора   социального

найма   заявление    подписывается нанимателем, указанным    в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды   -   арендатором, при   пользовании   жилым   помещением на праве

собственности - собственником (собственниками).

Д

окументы представлены на приеме              "___" ____________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления          ___________________________

Выдана расписка в получении документов       "____" ____200___ г. N _____

Расписку получил                             "____" ___________ 200___ г.

                                              ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

Ведущий инженер

___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

Управление архитектуры и градостроительства Администрации г.Обнинска