Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
Администрации Перемышльского района
Калужской области
от 18 декабря 2009 г. N 1515

Заведующей отделом социальной защиты населения

администрации муниципального   образования

"Перемышльский район" Л.Д.Самсоновой

от ________________________________________ ,

проживающего(ей) по адресу: _______________ ,

паспорт: серия N _________________________ ,

выдан ______________________________________

                                             Заявление

    Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении и   выплате   мне ежемесячной доплаты к пенсии   в

соответствии с постановлением Губернатора Калужской области "Об установлении доплаты к    пенсии

неработающим  пенсионерам, имеющим почетные   звания Российской Федерации,  ранее работавшим   в

бюджетных организация".

    Имею почетное звание _______________________________________________________________________

ранее работал(а) _______________________________________________________________________________

    О поступлении на работу,    изменении места жительства обязуюсь сообщить    в 5-дневный срок

после наступления соответствующих обстоятельств.

    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет N ____________________________________

в ______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

__________________                                          ________________________

        (дата)                                                      (подпись)