Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Перемышльского района
Калужской области
от 18 декабря 2009 г. N 1514

                                                  В министерство по делам семьи, демографической

                                                  и социальной политике Калужской области

                                                  инвалид группы _______________________________

                                                                       (причина инвалидности)

                                                   ______________________________________________

                                                                         (Ф.И.О.)

                                                   проживающего по адресу:

                                                   ______________________________________________

                                                   ______________________________________________

                                                   паспорт: серия _____________ номер _________ ,

                                                   кем выдан __________________________________ ,

                                                   дата выдачи __________________________________

                                                   СНИЛС ________________________________________

Заявление

    На основании ст. 17 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном    страховании

гражданской ответственности владельцев транспортных средств" и в соответствии с Правилами выплаты

инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, компенсации

страховых премий по договору обязательного     страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств, утвержденными    Законом Калужской области от 28.11.2005 N 143-03,    прошу

выплатить    компенсацию   страховой премии   по   договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств.

    Компенсацию прошу перечислить через организацию (нужное указать):

    - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________________________________

                      (наименование организации федеральной почтовой связи)

    - кредитную организацию

_________________________________________________________________________________________________

        (N лицевого счета) (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Прилагаю:

    - копию страхового полиса (N ____________ дата ____________________________________________ )

    - копию  квитанции  об  уплате  страховой  премии по договору; - копию паспорта транспортного

средства.

______________            ___________________                             _______________________

    (дата)                     (подпись)                                    (расшифровка подписи)