Приложение. Заявление

Приложение
к Административному регламенту
Администрации Перемышльского района
Калужской области
от 21 декабря 2009 г. N 1531

                                                               Руководителю Перемышльского отдела

                                                               социальной защиты населения

                                                               __________________________________

                                                               (полностью фамилия, имя, отчество)

                                                               __________________________________

                                                               __________________________________

                                                                      (дата и год рождения)

                                                               проживающего: ____________________

                                                               _________________________________,

                                                               телефон: ________________________.

                                       Заявление

    В    соответствии   с Законом Калужской области "О ветеранах труда Калужской  области"  прошу

установить  мне звание "Ветеран труда Калужской области" и выдать соответствующее  удостоверение.

    Представляю следующие документы

    1. Паспорт: серия ___________ N ___________

_________________________________________________________________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

    2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа _________________________________

___________________________________________________________________________________________ лет .

    3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):

    - присвоение почетного звания Калужской области

(указать какого);

    - награждение медалью Калужской области "За особые заслуги перед Калужской областью";

    - награждение юбилейной медалью Калужской области "60 лет Калужской области";

    - награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;

    - награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;

    - награждение Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского областного Совета народных

депутатов;

    - награждение     Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского    областного   Совета

депутатов трудящихся;

    - награждение Почетной грамотой Законодательного Собрания Калужской области.

    Ксерокопии названных документов прилагаются.

    4. Фотографию размером 3x4 см.

    Прав на получение   мер    социальной   поддержки, установленных   федеральным либо  областным

законодательством, не имею.

_______________________________________

       (дата и подпись заявителя)

    Решение   об   установлении звания "Ветеран труда Калужской   области" и выдаче удостоверения:

    постановление Правительства Калужской области от _____________________________________________

N ________ "Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".

    Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:

__________________________________________________________________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи)

    Вышеуказанные документы возвращены в связи с _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

                        (указывается причины возврата документов)

_________________________________                                _________________________________

  (подпись уполномоченного                                               (подпись руководителя

      должностного лица)                                                 уполномоченного органа)