Приложение N 1. Заявление о назначении денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения

Приложение N 1
к положению
Обнинского городского Собрания
Калужской области
от 26 апреля 2011 г. N 04-20

Заявление
о назначении денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения

                              Главному врачу ___________________________

                                  (наименование медицинского учреждения)

                              от _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                               _________________________________________

                                        (должность заявителя)

                               Адрес регистрации: ______________________

                               Телефон _________________________________

Заявление

В соответствии с Положением о порядке выплаты денежной компенсации медицинским работникам за наем (поднаем) жилых помещений, утвержденным решением Обнинского городского Собрания от "___" ____________ г. N _________прошу назначить мне денежную компенсацию за наем (поднаем) жилого помещения.

Установленную доплату перечислять на _________________________________ счет

Жилого помещения в собственности или пользовании (по договору социального найма или по договору найма специализированного жилого помещения) в городе Обнинске и ближайших окрестностях (населенные пункты, удаленные от города не более чем на 20 км) не имею.

При приобретении в собственность или пользование (по договору социального найма или по договору найма специализированного жилого помещения) жилого помещения в городе Обнинске и ближайших окрестностях (населенные пункты, удаленные от города не более чем на 20 км) обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в Комиссию

К заявлению прилагается:

- копия паспорта;

- копия трудовой книжки, заверенная по месту работы (или трудовой договор);

- выписка из Управления федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Калужской области, выданная не позднее, чем за десять дней до даты обращения заявителя о предоставлении выплаты;

- копия договора по целевой контрактной подготовке специалиста заключенного с учреждением -при наличии;

- приглашение на работу (по форме разработанной учреждением) - при наличии;

- возмездный договор коммерческого найма (поднайма) на жилое помещение в городе Обнинске или ближайших окрестностях (населенные пункты, удаленные от города не более чем на 20 км);

- реквизиты банковского счета для зачисления компенсации.

Я, _________________________________________________________________________ ____________

даю свое согласие медицинскому учреждению на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных с целью определения положенных мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может быть мною отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ________________   20___ г.                ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" ________________   20___ г

"____" ________________   20___ г               ___________________________

                                               (подпись лица, принявшего

                                                               заявление)