Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение
к решению
Обнинского городского Собрания
Калужской области
от 26 апреля 2011 г. N 05-20

Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

                                                 Главе  _______________________________________

                                                          (наименование должности руководителя)

                                                 от ___________________________________________

                                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                                 ______________________________________________

                                                                 (должность заявителя)

                                                 Домашний адрес: ______________________________

                                                 Телефон: _____________________________________

Заявление

В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности и муниципальные должности муниципальной службы в муниципальном образовании "Город Обнинск", утвержденным решением Обнинского городского Собрания от 26 января 2010 года N 04-85 прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии).

Установленную доплату перечислять на ____________________________________________ счет в

____________________________________________________________________ _______________________________________

Пенсию _________________________________________________________________________ ___________________________

(вид пенсии)

получаю в соответствии с _________________________________________________________________________ ___________

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, государственной должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, иного вида пенсии или иной доплаты к государственной пенсии обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в УСЗН.

К заявлению прилагаю:

- копию документа об освобождении от муниципальной должности;

- копию трудовой книжки;

- справку о размере должностного оклада;

- справку о периодах муниципальной службы, учитываемых при исчислении стажа муниципальной службы;

- справку органа, назначившего и выплачивающего пенсию, о размере назначенной (досрочно оформленной) пенсии с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена).

Я, _________________________________________________________________________ _______________________________,

даю свое согласие УСЗН г.Обнинска, расположенного по адресу: г.Обнинск, ул.Курчатова, д.26в, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных с целью определения положенных мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.:

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может быть мною отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положением Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"_____" ________________ г.                                     _________________________________

                                                                          (подпись заявителя)

                                                                     Заявление зарегистрировано

                                                                       "_____" ________________ г.