Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

Подписной лист

Выборы___________________________________________________________________

     полное наименование представительного органа местного самоуправления

Дата голосования "___"_______года. Список кандидатов заверен ____________

"___"_______года.

    наименование избирательной комиссии заверившей список кандидатов

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка          кандидатов

в депутаты_______________________________________________________________

                      полное наименование избирательного объединения

во главе которого находятся:

1._______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия   основного места

работы или службы - род занятий, если кандидат является         депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего      представительного органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района,         города, иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

2._______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного   места

работы или службы - род занятий, если кандидат является         депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего  представительного     органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района,         города, иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости

в подписном листе указываются сведения о судимости кандидата)

3._______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы

кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного   места

работы или службы - род занятий, если кандидат является         депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения  об этом

с указанием наименования соответствующего      представительного органа),

наименование субъекта Российской Федерации, района, города,         иного

населенного пункта, где находится место жительства       соответствующего

кандидата. В