Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к положению
о собраниях (конференциях) граждан
в МО "г. Калуга"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

                        (наименование территории)

       Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу  о выдвижении

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания	Подпись листа

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                  место жительства собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

                  уполномоченного инициативной группы)

_________________________________________________________________________

(Подпись и дата)