Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к положению
Правительства Калужской области
от 7 декабря 2011 г. N 640

                                                    ______________________________________

                                                    ______________________________________

                                                    ______________________________________

                                               (наименование должности, инициалы и фамилия

                                                  руководителя государственного органа )

                                                от _______________________________________

                                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                   _______________________________________

                                                Домашний адрес: __________________________

                                                __________________________________________

Заявление

    Прошу   перечислить единовременную денежную выплату, предоставленную мне  на основании

Свидетельства о предоставлении   единовременной   денежной   выплаты на приобретение   или

строительство жилого помещения от "____" 201____ года N ________  для ____________________

__________________________________________________________________________________________

(указывается форма обеспечения жилым помещением с использованием ЕДВ) жилого помещения  за

счет бюджетных средств в соответствии с Федеральным законом "О  статусе    военнослужащих"

и  статьей 2  Федерального  закона  "О  внесении изменений  в Федеральный закон "О статусе

военнослужащих" и об обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий граждан" на  счет,

открытый в кредитном учреждении (банке):

__________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю: __

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

                      (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

"_____" _____________________ 20___ г.                    ___________________________

                                                                 (подпись)