Приложение. Заявка на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Калужской области в области качества

Приложение
к Положению
о премии Правительства
Калужской области
в области качества

                                              Министерство экономического

                                               развития Калужской области

                                                        248600, г. Калуга

                                                ул. Кутузова, 2/1, стр. 1

                               тел. (4842) 579 343, 575 491, факс 575 857

                                  Заявка

         на участие в конкурсе на соискание премии Правительства

                   Калужской области в области качества

1. Заявитель

Официальное наименование      ___________________________________________

(как юридического лица)       ___________________________________________

Юридический адрес организации ___________________________________________

Почтовый адрес организации    ___________________________________________

Банковские реквизиты          ___________________________________________

                              ___________________________________________

ОГРН                          ___________________________________________

Основной вид деятельности     ___________________________________________

Интернет-сайт                 ___________________________________________

2. Принято  ли  арбитражным  судом  заявление  или  решение  о  признании

заявителя банкротом?

/-----\                   /------\

| Нет |                   |  Да  |

\-----/                   \------/

3. Численность работающих

Общее количество работников   ___________________     ___________________

4. Руководитель организации

Фамилия, имя, отчество        ___________________________________________

Должность

Служебный телефон: код _________ номер ________ Факс: код _________ номер

E-mail:                   _______________________________________________

5. Главный бухгалтер

Фамилия, имя, отчество    _______________________________________________

Должность                 _______________________________________________

Телефон: код ________ номер __________ Факс: код ________ номер _________

E-mail:                   _______________________________________________

6. Контактное лицо

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Должность                 _______________________________________________

Телефон: код ________ номер ___________ Факс: код ________ номер ________

E-mail:                   _______________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Должность                 _______________________________________________

Телефон: код ________ номер __________ Факс: код ________ номер _________

E-mail:                   _______________________________________________

7. Декларация

     От имени организации заявлено, что мы  согласны  выполнять  правила,

установленные для участников конкурса Положением о  премии  Правительства

Калужской области в области качества. Если наша организация будет выбрана

для обследования  на  месте,  мы  согласны  организовать  обследование  и

содействовать его открытому и непредвзятому проведению.

8. Подпись руководителя организации

_________________________________________________________________________

                                    (подпись)

Дата _____ __________ 20 ____ г.                                     М.П.