Приложение N 1. Заявка на участие в областном конкурсе педагогов дополнительного образования

Приложение N 1
к положению
об областном конкурсе
педагогов дополнительного образования

Заявка
на участие в областном конкурсе педагогов
дополнительного образования

   Полное    наименование   образовательного   учреждения (в соответствии

с Уставом) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О конкурсанта________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номинация________________________________________________________________

I. Сведения о конкурсанте:

                                                               Место для

1. Ф.И.О. (полностью)                                          фотографии

2. Дата рождения

3. Место работы, должность

4. Адрес места работы, телефон

   Домашний адрес, телефон

5. Сведения об образовании

6. Стаж работы

7. Квалификационная категория

8. Государственные и отраслевые награды

9. Краткое    описание   опыта    работы  и  сведения о наиболее значимых

   педагогических успехах за последние 3 года

10. Дополнительные    данные,    которые    считаете   нужным    сообщить

II. Согласование вопросов подготовки с оргкомитетом:

1. Перечислите   желаемое   оборудование для участия в областном конкурсе

2. Укажите    возраст   детей,   участвующих в открытом занятии "Введение

   в образовательную программу"

                                                   Дата заполнения заявки

Подпись руководителя _________________

                            М.П.