Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидий из областного бюджета на иные цели

Приложение N 2
к приказу
Министерства лесного хозяйства
Калужской области
от 6 декабря 2011 г. N 113

                                                                               Министру

                                                    лесного хозяйства Калужской области

                                                    ___________________________________

                                                                   (Ф.И.О.)

Заявка
на предоставление субсидий из областного бюджета на иные цели

    Прошу Вас выделить средства из областного бюджета для проведения __________________

_______________________________________________________________________________________

         (выборочного капитального ремонта, текущего ремонта, выполнения

_______________________________________________________________________________________

               противопожарных мероприятий, приобретения основных средств)

в здании (помещении, сооружении) ______________________________________________________

по адресу: ____________________________________________________________________________

государственному автономному учреждению _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________ в объеме _________________    _________________ рублей.

    Цель проведения работ (приобретения основных средств):

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

    Виды работ: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

    Сроки выполнения работ:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

    Наименование и количество приобретаемого имущества:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

    Обязательные приложения: дефектные ведомости, ведомости объемов работ,    локальные

сметные   расчеты,   материалы   инженерно-инструментального   обследования        (при

необходимости), договор на приобретение основных средств на __________ листах.

    Руководитель учреждения _________________________  ________________________________

                                         подпись               расшифровка подписи

"____" _________________ 20__ г.