Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 21 декабря 2012 г. N 438-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 29 июня 2012 г. N 243-п
(с изменениями от 21 декабря 2012 г.)

Начальнику управления

имущественных отношений города Калуги

___________________________________________

от ________________________________________

(фамилия, имя отчество/наименование организации)

__________________________________________,

проживающего(ей)/расположенной по адресу:

___________________________________________

Тел. ______________________________________

Документ, удостоверяющий личность: паспорт

___________________________________________

Заявление

    Прошу представить сведения о наличии либо отсутствии в реестре

муниципального имущества:

__________________________________________________________________

(наименование объекта)

__________________________________________________________________

(место нахождения объекта)

Общая площадь ____________________________________________________

В т.ч. жилая площадь (для жилых помещений) _______________________

Протяженность (для линейных объектов) ____________________________

Другие характеристики, позволяющие идентифицировать объект _______

__________________________________________________________________

    В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г.

 N 152-ФЗ "О персональных данных"

    Я, ____________________________________________________________,

проживающий по адресу _____________________________________________,

паспорт N ________________, выданный "____"____________20 ____ года

_________________________________________________________________,

в целях предоставления мне муниципальной услуги даю согласие на

обработку управлением имущественных отношений города Калуги моих

персональных данных, указанных в заявлении с использованием средств

автоматизации или без использования таких средств. Согласие даю на

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование и передачу, а также на обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

    Данное согласие действует в течение 1 года.

    Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

__________________(Дата) ______________(Подпись)