Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

                                    Заведующему отделом культуры,

                                  молодежи и спорта администрации

                                            муниципального района

                                            "Перемышльский район"

                                  _______________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                                  от ____________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя/

                                  наименование юридического лица)

                                  Индекс: ________/______________

                                  _______________________________

                                  Почтовый адрес

                                  Адрес электронной почты

                                  (при наличии) ___________@_____

                                  Контактный телефон

                                  (при наличии) _________________

Заявление

    Прошу предоставить мне информация о _________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Информацию  прошу  предоставить  следующим  способом  (нужное

подчеркнуть):

    - выслать по указанному адресу;

    - отправить на указанный адрес электронной почты;

    - получу лично в руки

_________________________________________________________________

                      "___"__________ 20___ г. в ___________ час.

                       (указать желаемую дату и время получения)

    Для получения муниципальной услуги даю согласие  на обработку

персональных данных

Подпись заявителя             _____________/____________________/

                                      фамилия, инициалы