Приложение. Заявка на получение лицензии на право пользования недрами

Приложение
к закону
Калужской области
от 29 июня 2012 г. N 294-ОЗ

Заявка
на получение лицензии на право пользования недрами

1. Заявитель ____________________________________________________________________________

2. Код ОКПО и реквизиты государственной регистрации _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

3. Почтовый адрес _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Телефон _________________ телефакс ______________________________________________________

4. Юридическое (руководитель, должность, Ф.И.О.) или физическое лицо (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Предпринимательская   цель заявителя, перечень намечаемых работ, масштабы и  сроки  их

осуществления ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

6. Номера счетов, наименования банков ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

7 Перечень прилагаемых документов _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата

МП

                                                Подпись ________________________