Приложение 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 12 апреля 2017 г. N 133-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по прекращению права постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком
в муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 12 апреля 2017 г.)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               __________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               от ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               _________________________________________,

                               тел.: ____________________________________

                                Согласие

                субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии  с   Федеральным законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных   данных"  выражаю   согласие  управлению   строительства  и

земельных отношений  города Калуги,  расположенному по адресу: г. Калуга,

ул. Московская, д. 188, на обработку  представленных персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении, для достижения следующих целей: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

                  цели обработки персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                      (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________________

              сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

     Я даю  согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение,    использование,    передача,  (распространение,

представление, доступ), ________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока ____________________ и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 201__ г. ____________ _________________________________

         дата                 подпись                Ф.И.О.

     Согласие принял(а) _____________  __________________________________

                                 (подпись Ф.И.О. специалиста)