Приложение 3. Согласие законного представителя субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 12 апреля 2017 г. N 133-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по прекращению права постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком
в муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 12 апреля 2017 г.)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               __________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               от ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               _________________________________________,

                               тел.: ____________________________________

                                Согласие

    законного представителя субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, _____________ серия _____ N __________

выдан "___" _________ ___ г. ____________________________________________

                                          кем  выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

     В  соответствии  с Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  выражаю  согласие   управлению   строительства   и

земельных  отношений города  Калуги, расположенному по адресу: г. Калуга,

ул. Московская, д.188, на обработку  представленных  персональных  данных

субъекта, содержащихся в настоящем  заявлении, для  достижения  следующих

целей: __________________________________________________________________

           (перечень персональных данных, на обработку которых дается

_________________________________________________________________________

            согласие, цели обработки персональных данных)

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

субъекта: сбор, запись, систематизация, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,    передача    (распространение,

представление, доступ), ________________________________________________.

Согласие действует в течение срока ___________ и может быть отозвано мной

в письменной форме.

"___"___________ 201_ г. ___________ ____________________________________

        дата              подпись                 Ф.И.О.

Согласие принял(а) _____________  _______________________________________

                               (подпись Ф.И.О. специалиста)