Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 29 июня 2012 г. N 233-п

                                    В управление социальной защиты города

                                    Калуги

                                    (указывается адрес уполномоченного органа)

                                    от Почетного гражданина

                                    _______________________________________

                                    ______________________________________,

                                    адрес: ________________________________

                                    _______________________________________

                                    телефон:_______________________________

                                    документ, удостоверяющий личность:_____

                                    _______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

Заявление

    Прошу  предоставить   мне ежемесячную материальную помощь в соответствии

с   Положением    о  звании "Почетный гражданин города Калуги", утвержденным

постановлением Городской Думы города Калуги от 14.09.1999 N 211.

    Ежемесячную     материальную    помощь    прошу    перечислять  на  счет

N __________________________________________________________________________

в кредитной организации____________________________________________________.

Дата "____"___________________ 20__г.

Подпись заявителя _____________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста