Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременного социального пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 15 июля 2015 г. N 214-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание материальной
помощи гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации"
(с изменениями от 15 июля 2015 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             г. Калуга, ул. Московская, 188

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременного социального пособия

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу:______________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

____________________________________________, тел.:______________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения
Категория семьи

     Прошу предоставить   мне единовременное  социальное пособие (целевую

материальную помощь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается причина обращения - для чего, в связи с чем)

и перечислить денежные средства__________________________________________

                                   (номер счета и отделения кредитной

                                              организации)

_________________________________________________________________________

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

"_____" ___________ 20_____ г.                     ______________________

                                                    (подпись заявителя)