Приложение 3. Заявление-согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 29 сентября 2015 г. N 292-п настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по присвоению адресов
объектам недвижимости (объектам
капитального строительства) в
муниципальном образовании
"Город Калуга"

                                   Начальнику управления архитектуры и

                                   градостроительства города Калуги -

                                   главному архитектору г. Калуги

                                   от___________________________________,

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного по адресу:________

                                   ______________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

    субъекта представителя персональных данных на обработку

                         персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

                                данных)

     Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ N ______

выдан "___"_________ ___г.

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

                    (реквизиты доверенности или иного документа,

                             подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О персональных     данных"   выражаю согласие   на обработку

представленных персональных     данных: фамилии, имени, отчества, адреса,

данных документа, удостоверяющего личность ______________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                                             (Ф.И.О., адрес сына, дочери,

                                                подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                   орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я   согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  моего(ей)  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и специалистам управления архитектуры и градостроительства

города  Калуги, расположенного по адресу: г. Калуга, ул. Московская, 188,

исключительно   в  целях  обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего(ей)  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"________"___________ 20___ г. _____________  ___________________________

         дата                    подпись                 Ф.И.О.

Заявление принял(а) "______"_______20__ г. _____________ ________________

                           дата               подпись         Ф.И.О.

                                                            специалиста