Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 3 сентября 2015 г. N 269-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по признанию
помещений жилыми помещениями, жилых помещений
непригодными для проживания и многоквартирных
домов аварийными и подлежащими сносу или реконструкции
(с изменениями от 1 апреля, 30 декабря 2014 г., 3 сентября 2015 г.)

                                       В управление жилищно-коммунального

                                       хозяйства города Калуги

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

             о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

_________________________________________________________________________

    (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

даю согласие управлению жилищно-коммунального хозяйства города  Калуги на

обработку своих персональных данных:

     1. Ф.И.О.

     2. Адрес.

     3. Паспортные данные,

и иная информация, необходимая управлению жилищно-коммунального хозяйства

города Калуги, относящаяся к обработке моих персональных данных, в  целях

рассмотрения.

     Я  согласен   (согласна),   чтобы  управление  жилищно-коммунального

хозяйства города Калуги осуществляло  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение,    обновление,      изменение,     использование,

распространение (в том числе передачу) моих персональных данных.

     Согласие на  обработку  моих   персональных   данных   действительно

до ______ г.

     Согласие на обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мной

отозвано на основании письменного заявления.

_________                                                   _____________

  (дата)                                                     (подпись)