Приложение 2. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по утверждению схемы
расположения земельного участка на
кадастровом плане кадастрового квартала под
объектами недвижимого имущества в
муниципальном образовании "Город Калуга"

                                                           Заместителю Городского Головы -

                                                           начальнику управления строительства и

                                                           земельных отношений города Калуги

                                                            _______________________________________

                                                            от ___________________________________,

                                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                                            зарегистрированного по адресу: _______,

                                                            тел.: _________________________________

Заявление - согласие
субъекта на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

в    соответствии   с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"   выражаю

согласие управлению строительства и земельных отношений города Калуги, расположенному    по адресу:

г.Калуга, ул.Московская, д.188, на обработку представленных    персональных  данных, содержащихся в

настоящем  заявлении, для достижения следующих целей:

___________________________________________________________________________________________________

         (перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие, цели обработки

                                            персональных данных)

     Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________

                        (наименование, номер и серия, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

___________________________________________________________________________________________________

    Я даю согласие на следующие действия с  персональными  данными: сбор, запись,   систематизация,

накопление,  хранение,   уточнение (обновление,  изменение), извлечение,  использование,   передача

(распространение, представление, доступ), _________________________________________________________

____________________.

    Согласие   действует    в   течение  срока ________________  и  может  быть  отозвано  мной   в

письменной форме.

"___"___________ 201_ г.   ___________   _________________________________________

       дата                  подпись                     Ф.И.О.

Заявление принял(а)        _____________  __________________________________________

                                 (подпись Ф.И.О. специалиста)