Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 10 февраля 2017 г. N 63-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в безвозмездное пользование для
жилищного строительства, осуществляемое
полностью за счет средств федерального
бюджета, средств бюджета субъекта
РФ или средств местного бюджета"
(с изменениями от 10 февраля 2017 г.)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               от _______________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                               _________________________________________,

                               зарегистрированного(ой) по адресу: _______

                               __________________________________________

                                 СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

      Я, ________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия ______ N ____________

выдан "___"_________ ___ г. _____________________________________________

                                           (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных    данных"   выражаю   согласие   управлению    архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по

адресу: г. Калуга,  ул. Московская,  д. 188, на обработку  представленных

персональных данных:

фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

________________________________________________________________________.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям   и   специалистам    управления   архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города  Калуги  исключительно  в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного срока хранения ________________ моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20 __ г. ___________ ___________________________________

         дата               подпись                  Ф.И.О.

     Заявление принял(а) ____________ ___________________________________

                               (подпись Ф.И.О. специалиста)