Приложение 2. Форма согласия на обработку персональных данных (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 31 января 2017 г. N 35-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков под
объектами недвижимого имущества в
муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 14 февраля 2014 г.,
27 мая 2016 г., 31 января 2017 г.)

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                   НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                          (для физических лиц)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               __________________________________________

                               от ______________________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу: __________,

                               тел.: ___________________________________,

                             СОГЛАСИЕ

              субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с        Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"   выражаю     согласие    управлению    архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по

адресу: г. Калуга, ул. Московская, д. 188,  на  обработку  представленных

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,  для  достижения

следующих целей: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, цели

                      обработки персональных данных)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                          (наименование, номер и серия,

_________________________________________________________________________

           сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

     Я даю согласие на следующие действия  с персональными данными: сбор,

запись, систематизация, накопление,      хранение, уточнение (обновление,

изменение),   извлечение,     использование, передача   (распространение,

представление, доступ), ________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока ____________________ и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 201_ г. __________   __________________________________

         дата              подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял(а) ___________    _______________________________________

                         (подпись Ф.И.О. специалиста)