Приложение 3. Форма согласия законного представителя субъекта на обработку персональных данных (для физических лиц)

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 31 января 2017 г. N 35-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков под
объектами недвижимого имущества в
муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 31 января 2017 г.)

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

   ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ СУБЪЕКТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                         (для физических лиц)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               __________________________________________

                               от ______________________________________,

                                           (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу: __________,

                               тел.: ___________________________________,

                               СОГЛАСИЕ

    законного представителя субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, __________ серия ______ N _______

выдан "___" _________ ___ г. ____________________________________________

                                       (кем выдан)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии   с Федеральным    законом     от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"   выражаю    согласие     управлению    архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по

адресу: г. Калуга, ул. Московская,  д. 188, на  обработку  представленных

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,  для  достижения

следующих целей: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (перечень персональных данных,

_________________________________________________________________________

на обработку которых дается согласие, цели обработки персональных данных)

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ), ________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока ____________________ и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 201_ г. __________ ____________________________________

        дата               подпись                 Ф.И.О.

Согласие принял(а) ___________ __________________________________

                         (подпись Ф.И.О. специалиста)