Приложение 4. Форма заявления сообщения

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 31 января 2017 г. N 35-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков под
объектами недвижимого имущества в
муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 31 января 2017 г.)

                     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ СООБЩЕНИЯ

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               __________________________________________

                               от ______________________________________,

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу:

                               _________________________________________,

                               тел.: ___________________________________,

                         СООБЩЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N _____

выдан "___"_________ ___г. ______________________________________________

                                       (кем выдан)

     Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

сообщаю, что на земельном участке, с кадастровым номером _______________,

площадью_______________ кв. м, расположенном по адресу: ________________,

находятся следующие объекты недвижимого имущества:

N	Наименование объекта (здания, сооружения)	Кадастровый/ условный номер	Площадь объекта, кв. м	Адресный ориентир

     На земельном участке отсутствуют иные объекты недвижимости.

     Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю.

"___"___________ 201_ г. ___________ ____________________________________

        дата               подпись                Ф.И.О.

Заявление принял(а) _____________ _______________________________________

                         (подпись Ф.И.О. специалиста)