Приложение 3. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 27 февраля 2017 г. N 82-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительного плана
земельного участка в виде отдельного
документа в муниципальном
образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.,
15 июня 2015 г., 27 февраля 2017 г.)

                                 Заместителю Городского Головы -

                                 начальнику управления архитектуры,

                                 градостроительства и земельных отношений

                                 города Калуги

                                 от ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу:__________

                                 ________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

         субъекта представителя персональных данных на обработку

                          персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

                                     данных)

Документ, удостоверяющий личность, _________ серия _____ N ______________

выдан "___"________ ___ г. ______________________________________________

                                              (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности или иного документа,

                              подтверждающего полномочия)

_______________________________________________________________________ ,

в   соответствии    с    Федеральным законом    от    27.07.2006 N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011)   "О персональных данных"   выражаю согласие  на

обработку представленных  персональных  данных: фамилии, имени, отчества,

адреса, данных документа, удостоверяющего личность ______________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес сына,

                                                    дочери, подопечного,

                                                        доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                 орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

     Я даю   согласие   на  следующие  действия  с  персональными данными

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя): с использованием средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств   с  персональными

данными,   включая сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),   обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего(ей) сына (дочери,

подопечного,  доверителя)   будут  ограниченно  доступны  руководителям и

специалистам  управления  архитектуры,   градостроительства  и  земельных

отношений  города  Калуги,     расположенного   по   адресу:   г. Калуга,

ул. Московская, д. 188,   исключительно  в  целях  обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том,  что настоящее согласие действует в течение

установленного  законодательством  срока  хранения   персональных  данных

моего(ей) сына (дочери, подопечного,  доверителя)   и может быть отозвано

мной в письменной форме.

"______"__________ 20___ г. _____________ _______________________________

  дата                        подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял(а) "______"_______20__ г. ____________ __________________

                     дата                   подпись    Ф.И.О. специалиста