Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 10 февраля 2017 г. N 66-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков гражданам или крестьянским
(фермерским) хозяйствам для
осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его
деятельности в муниципальном
образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 10 февраля 2017 г.)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               Д.А. Денисову

                               от _______________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               _________________________________________,

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               _________________________________________,

                               тел.: ____________________________________

                              СОГЛАСИЕ 

             субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

в соответствии    с    Федеральным законом    от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"    выражаю     согласие      управлению архитектуры,

градостроительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по

адресу: г. Калуга, ул. Московская,    д. 188, на обработку представленных

персональных данных, содержащихся    в настоящем согласии, для достижения

следующих целей:

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие, цели

                  обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                          (наименование, номер и серия,

                                       сведения о дате выдачи и выдавшем

                                                его органе)

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ),

________________________________________________________________________.

     Согласие действует в течение срока ___________ и может быть отозвано

 мной в письменной форме.

"___"___________ 201_ г. ___________ ____________________________________

        дата               подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) _____________ ________________________________________

                                     (подпись Ф.И.О. специалиста)