Приложение N 1. Запрос (заявление)

Приложение N 1

                                  Начальнику отдела Е.А. Чуриной

                                  от ____________________________

                                  ф.и.о. (наименование) заявителя

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                                  Почтовый адрес ________________

                                  _______________________________

                                  _______________________________

                                  Адрес электронной почты

                                  (при наличии)

                                  _______________________________

                                  Контактный телефон

                                  (при наличии)

Запрос (заявление)

    Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

за _________________________________________________________ г.г.

_________________________________________________________________

    Примечание:

    Для получения муниципальной услуги даю согласие  на обработку

моих персональных данных.

Подпись заявителя        ____________/________________/

                                фамилия, инициалы

___________________

       дата