Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Городской Управы г. Калуги от 29 июня 2012 г. N 202-п "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по оплате расходов на погребение при погребении граждан, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Калуги", "Почетный гражданин Калужской области", на территории муниципального образования "Город Калуга" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги по оплате расходов на погребение при погребении граждан, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Калуги", "Почетный гражданин Калужской области", на территории муниципального образования "Город Калуга"
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1
к административному регламенту
В управление социальной защиты города Калуги
(указывается адрес уполномоченного органа)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
____________________________________,
адрес: ______________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
телефон:_____________________________
документ, удостоверяющий личность
_____________________________________
(серия, номер, дата выдачи,
выдавший орган)
_____________________________________
Заявление
Прошу в соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин
города Калуги",утвержденным постановлением Городской Думы города
Калуги от 14.09.1999 N 211, выплатить расходы на погребение
Почетного гражданина города Калуги, Почетного гражданина
Калужской области _______________________________________________.
Выплату расходов на погребение прошу произвести на счет
N ________________________________________________________________
в кредитной организации _________________________________________.
Даю согласие на осуществление управлением социальной защиты
города Калуги сбора, систематизации, накопления, хранения,
уточнение моих персональных данных, указанных в настоящем
заявлении, автоматизированную и без использования средств
автоматизации обработку управлением социальной защиты города
Калуги моих персональных данных, использование их в целях
начисления и выплаты причитающихся мне денежных средств в
указанную мною кредитную организацию.
Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:
____________________________________.
Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною
отозвано письменным заявлением, поданным в управление социальной
защиты города Калуги.
"___"____________20 г. _________________________________________
(подпись заявителя)
"___"____________20 г. _________________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись специалиста)