Приложение. Заявление

Приложение
к порядку
Правительства Калужской области
от 3 июля 2012 г. N 335

                                 __________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество руководителя уполномоченного

                                   органа)

                                  от _____________________________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 проживающего по адресу: __________________________________

                                 _______________________________тел.  _____________________

                                 паспорт: серия ______________________ N __________________

                                 выдан ____________________________________________________

                                                       (дата выдачи)

                                 __________________________________________________________

                                            (название органа, выдавшего паспорт)

Заявление

    Прошу   назначить мне ежемесячную доплату  к   пенсии (возобновить выплату  ежемесячной

доплаты   к   пенсии)  в  соответствии с Законом Калужской области "О ежемесячной доплате к

пенсии руководителям сельскохозяйственных организаций Калужской области".

    Получаю пенсию ________________________________________________________________________

                                             (вид пенсии)

    Ежемесячную доплату к пенсии прошу направлять на мой кредитный счет

N _________________________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты банка)

    В  случае    трудоустройства,   наступления других обстоятельств,  влияющих  на выплату

ежемесячной      доплаты   к пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об   этом   в орган,

осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии.

    Даю свое согласие министерству по делам семьи,  демографической и социальной   политике

Калужской   области на обработку   (сбор, систематизацию, накопление, хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,   распространение    (передачу),    обезличивание,

блокировку   и   уничтожение) моих персональных данных с целью назначения   положенной  мне

ежемесячной доплаты к пенсии и перечисления   денежных средств в указанную   мной кредитную

организацию.

    Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно  с окончанием    действия

правоустанавливающих документов, являющихся основанием  для получения ежемесячной   доплаты

к пенсии.

         _________________                       ______________________________

             (дата)                                       (подпись)

Зарегистрировано:

М.П.