Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке, условиях и определении размера
предоставления многодетным семьям мер социальной
поддержки по улучшению жилищных условий

                           ___________________________________________

                           (руководителю органа исполнительной власти)

                           от гражданина (ки) _______________________,

                                             (фамилия, имя и отчество)

                           паспорт __________________________________,

                                     (серия и номер паспорта,

                           ___________________________________________

                                    кем и когда выдан паспорт)

                           проживающего(ей) по адресу ________________

                           ___________________________________________

                                       (адрес регистрации)

                           контактный телефон: _______________________

Заявление

    Прошу предоставить мне  и членам моей семьи  социальную выплату на

приобретение или строительство жилого помещения по  месту жительства в

соответствии с Законом Калужской области "О статусе  многодетной семьи

в Калужской области и мерах ее социальной поддержки"

    В моей семье ____ детей, в том числе ____ несовершеннолетних.

    На учете в качестве нуждающегося состою с ________________________

                                             (дата постановки на учет)

в ____________________________________________________________________

 (орган местного самоуправления муниципального образования области)

    В состав моей семьи на получение социальной выплаты прошу включить

лиц,  имеющих  право  на меры  социальной  поддержки  в соответствии с

вышеуказанным областным законодательством:

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Родственные отношения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Адрес проживания

    С  порядком  предоставления  социальной  выплаты  ознакомлен(а)  и

обязуюсь его выполнять.

    Согласен(на)  на  снятие меня  и членов  семьи с учета в  качестве

нуждающихся   в   жилом   помещении   после   приобретения   жилья   с

использованием средств социальной выплаты.

    К заявлению прилагаю следующее документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________                         __________________________

      (дата)                                    (подпись заявителя)

    Заявление и прилагаемые к нему документы приняты

"___"__________20___ года

______________________________________ _________ _____________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись) (расшифровка подписи)