Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на вступление в брак
лицам, достигшим возраста шестнадцати
лет, но не достигшим брачного возраста

                                                         В отдел по охране прав несовершеннолетних,

                                                         недееспособных  и патронажу города  Калуги

                                                         __________________________________________

                                                                     (фамилия, имя, отчество)

                                                         _________________________________________,

                                                         проживающего по адресу: __________________

                                                         _________________________________________,

                                                         паспорт: _________________________________

                                                          _________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

    В соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от 27.07.2006 N  152-ФЗ "О персональных

данных", в целях предоставления мне муниципальной услуги  даю свое согласие на автоматизированную и

без   использования   средств  автоматизации   обработку отделом по охране прав несовершеннолетних,

недееспособных и патронажу города  Калуги    следующих   моих  персональных  данных:  фамилия, имя,

отчество, год, месяц, дата рождения, адрес, номер паспорта и дата  его выдачи  (иные   персональные

данные), и  осуществление  отделом   по охране прав несовершеннолетних, недееспособных  и патронажу

города Калуги сбора,  систематизации,  накопления,   хранения,  уточнения  (обновление, изменение),

использования,  обезличивания,  блокирования, уничтожения моих персональных данных для   подготовки

разрешения на вступление в брак.

    Согласие на обработку моих персональных данных действует пожизненно (или иной срок)___________.

    Согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  может  быть  мною  отозвано    письменным

заявлением,  поданным  в отдел по охране прав несовершеннолетних, недееспособных и патронажу города

Калуги

_____________________ /___________________/    "___" ______________ 20__ г.

(подпись  заявителя)  (фамилия заявителя)                (дата)