Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на вступление в брак
лицам, достигшим возраста шестнадцати
лет, но не достигшим брачного возраста

                                                        В отдел по охране прав несовершеннолетних,

                                                        недееспособных  и патронажу  города Калуги

                                                        __________________________________________

                                                                     (фамилия, имя, отчество)

                                                        _________________________________________,

                                                        проживающего по адресу: __________________

                                                        _________________________________________,

                                                        паспорт: _________________________________

                                                        __________________________________________

Заявление

    Прошу разрешить зарегистрировать брак с ______________________________________________________,

                                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающим(ей) по адресу: _______________________________________________________________________,

в связи с тем, что _______________________________________________________________________________.

                                            (указывается причина вступления в брак)

______________________ /___________________/    "___" ______________ 20__ г.

(подпись  заявителя)    (фамилия заявителя)               (дата)