Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к приказу
Министерства развития информационного общества
и инноваций Калужской области
от 27 июня 2011 г. N 103-од

Заявление
о предоставлении субсидии

     1. Организационно-правовая форма и полное наименование  Получателя

_______________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ

является субъектом малого и среднего предпринимательства    и относится

к категории (подчеркнуть нужное):

     а) малое предприятие: микропредприятие/малое предприятие;

     б) среднее предприятие.

______________________________________________________________________,

     Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность_________________________

_______________________________________________________________________

ОГРН____________________ИНН_________________БИК________р/сч____________

Наименование банка___________________кор. счет_________________________

юридический адрес_____________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности___________________________

______________________________________________________________________,

телефон(________________)_________________, факс (_______)____________,

электронная почта_____________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД)

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

     производящий______________________________________________________

                         (наименование видов продукции (работ, услуг)

     наименование регионов, в которые поставляются производимые товары

     (работы, услуги)_________________________________________________,

     период работы на внешнем рынке____________________________________

     (заполняют экспортно-ориентированные предприятия)

     основные зарубежные страны-партнеры_______________________________

     (заполняют экспортно-ориенторованные предприятия)

     просит предоставить субсидию на возмещение следующих затрат

     по мероприятию:___________________________________________________

                                 (наименование мероприятия)

_______________________________________________________________________

      2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		Годы, предшествующие субсидированию		Год предоставления субсидии
		на 1 января 2010 года	на 1 января 2011 года	на дату подачи заявки	на 1 января 2012 года (прогноз)
Выручка от реализации товаров, выполнение работ, оказания услуг	тыс.руб.
в том числе на экспорт	тыс. руб.
Доходы (за год)	тыс. руб.
Расходы (за год)	тыс. руб.
Доходы минус расходы	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Количество рабочих мест на 31 декабря	ед.
Создание рабочих мест (кол-во)	ед.
в т.ч. из числа безработных	ед.
Объем инвестиций в основной капитал - всего	тыс.руб.
в том числе за счет:
- собственных средств	тыс.руб.
- заемных средств	тыс.руб.
Применяемый получателем ружим налогообложения

     3. Количество созданных (сохраненных) рабочих мест,        в случае

получения субсидии в испрашиваемом размере__________________________чел,

     в т.ч. из числа безработных_______________чел.

     4. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест______лет.

     5. Субъект малого и среднего предпринимательства       не находится

в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства.

     Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых

документах (всего________листов), подтверждаю.

     При принятии положительного решения о субсидировании       обязуюсь

в трехдневный срок предоставить информацию по запросам      министерства

развития информационного общества и инноваций Калужской области.

     С условиями и требованиями Конкурса ознакомлен и согласен.

     Согласен на обработку и публикацию предоставленных данных.

     Руководствуясь______________________(Ф.И.О.)______________(подпись)

     "____"______________20___г.

     М.П.

     Исполнитель:_______________________________________________________

     (Ф.И.О., телефон)