Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 сентября 2017 г. N 307-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в будущей редакции

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 12 мая 2016 г. N 135-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание единовременной социальной помощи
супружеским парам в связи с юбилеями
совместной жизни"
(с изменениями от 30 июля 2013 г., 12 мая 2016 г.)

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                            ул. Московская, д. 188, г. Калуга

                            ____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего(ей) по адресу: г. Калуга,

                            ____________________________________________,

                            д. ______, корп. _______, кв. _______________

                            контактный тел.: ____________________________

                             Заявление

      Прошу оказать мне единовременную социальную помощь в связи с_______

________ юбилеем совместной жизни. Социальную помощь прошу перечислить на

расчетный счет N ________________________________________________________

в кредитной организации ___________________________________ или отделение

федеральной почтовой связи N ___________________________________________.

      Прилагаю следующие документы:

      1. Копии паспортов обоих супругов.

      2. Копия свидетельства о заключении брака.

      3. ___________________________________________________.

      В соответствии с  требованиями  Федерального   закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О   персональных   данных",    в   целях   предоставления   мне

единовременной  социальной  помощи в связи с юбилеем совместной жизни даю

согласие   на  обработку   моих   персональных   данных,    указанных   в

представленных  мною  документах.  Согласие  даю на сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование и

передачу  в  указанную мной  кредитную организацию или отделение связи, а

также  на  обезличивание,  блокирование,   уничтожение  моих персональных

данных.

      Данное   согласие   действует   на   период   предоставления    мне

единовременной  выплаты, а в части хранения персональных данных - также в

течение пяти лет после прекращения выплаты единовременной выплаты. Данное

согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

      Ознакомлен с тем,  что   единовременная  социальная  помощь   будет

оказана в ____________________ 201____ г.

"____" ______________ 201____ г. ______________________

(подпись заявителя)

"____" ______________ 201____ г. ______________________

(Ф.И.О., должность и

подпись специалиста)

                          Расписка-уведомление

      Заявление и др. документы гр. _____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста