Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 26 августа 2013 г. N 248-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Компенсация за проезд детям,
нуждающимся в санаторно-курортном
лечении, и сопровождающим их лицам"
(с изменениями от 26 августа 2013 г.)

                                          В управление социальной защиты города Калуги

                                          г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                                          ____________________________________________,

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего по адресу

                                          _____________________________________________

                                          _____________________________________________

Заявление

    Прошу назначить мне компенсацию за проезд в соответствии с Законом  Калужской   области

от 14.07.2005 N 103-ОЗ "О  предоставлении компенсации   за проезд    детям,   нуждающимся в

санаторно-курортном лечении".

    Компенсацию за проезд прошу  перечислить:

____________________________________________________________________________________________

                       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

В соответствии с требованиями  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О персональных

данных"   в   целях предоставления мне компенсации за проезд даю согласие на  обработку моих

персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей:

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________,

указанных в документах, имеющихся в распоряжении управления социальной защиты города Калуги,

для   назначения  и  выплаты  компенсации за проезд.   Согласие даю на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,   уточнение (обновление,   изменение), использование   и  передачу  в

указанную   мной кредитную организацию, а также на обезличивание, блокирование,  уничтожение

моих персональных данных.

    Данное согласие действует на период предоставления   компенсации за проезд   управлением

социальной защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных - также   в  течение

пяти лет после прекращения выплаты компенсации за проезд.  Данное согласие может быть   мною

отозвано письменным заявлением.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

"_____"_____________20     г.                                       ________________________

                                                                       (Подпись заявителя)

"_____"_____________20     г.                                       ________________________

                                                        (Ф.И.О., должность и подпись специалиста)

Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста