Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 23 мая 2014 г. N 168-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России",
"Почетный донор СССР"
(с изменениями от 28 августа 2013 г., 23 мая 2014 г.)

                                                           В управление социальной защиты города Калуги

от   __________________________________________________________________________________________________

                   (Фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица))

Адрес места жительства законного представителя (доверенного лица): ____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица):

_______________________________________________________________________________________________________

                                 (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_______________________________________________________________________________________________________

                                            (кем выдан)

Номер телефона законного представителя (доверенного лица):  ___________________________________________

действующей (его) на основании:________________________________________________________________________

                                                             (вид документа, дата выдачи)

_______________________________________________________________________________________________________

                                             (кем выдан)

                              Заявление

   о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным

     нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

    Прошу  предоставлять _____________________________________________________________________________,

                                                        (Фамилия, имя, отчество)

проживающему по адресу:   _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

номер телефона:  ______________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________________________

                                                     (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_______________________________________________________________________________________________________

                                             (кем выдан)

ежегодную  денежную  выплату,  предусмотренную   Федеральным Законом  20.07.2012 N 125-ФЗ "О  донорстве

крови  и  ее   компонентов" для   граждан, награжденных   нагрудным   знаком "Почетный   донор  России"

("Почетный донор СССР") _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________,

                                  (N удостоверения, дата выдачи, кем выдан)

и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: ___________________________________________

                               (ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________________________________________________________

                                  (наименование кредитной организации)

на имя: _______________________________________________________________________________________________

                                        (Фамилия, имя, отчество)

    Даю   согласие  на  обработку персональных   данных, указанных   в предоставленных мною документах.

Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

____________________________________________/________________________"_____"_____________20_____г.

(подпись представителя (доверенного лица))          (фамилия)                  (дата)

___________________________________________/_________________________"____"______________20_____г.

       (подпись должностного лица)                   (фамилия)                 (дата)

Регистрационный номер: ___________________

_______________________________________________________________________________________________________

                                         Расписка-уведомление

    Заявление и документы _____________________________________________________________________________

                                                 (фамилия имя отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста