Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 23 мая 2014 г. N 168-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России",
"Почетный донор СССР"
(с изменениями от 28 августа 2013 г., 20 февраля, 23 мая 2014 г.)

                                                          В управление социальной защиты города Калуги

от   _________________________________________________________________________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства:   ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства:   _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Номер телефона:  _____________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________________________________

                                                   (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_______________________________________________________________________________________________________

                                              (кем выдан)

                              Заявление

   о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным

    нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

    Прошу  предоставлять  мне  ежегодную  денежную  выплату,  предусмотренную   Федеральным    Законом

20.07.2012 N 125-ФЗ "О  донорстве  крови  и  ее    компонентов" для  граждан, награжденных   нагрудным

знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР")

______________________________________________________________________________________________________,

                                  (N удостоверения, дата выдачи, кем выдан)

и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: __________________________________________

                                                                         (ненужное зачеркнуть)

______________________________________________________________________________________________________

                                   (наименование кредитной организации)

    Даю   согласие на обработку   персональных    данных, указанных в предоставленных мною документах.

Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

    Обязуюсь   в течение   одного   месяца сообщить   в управление социальной   защиты города Калуги о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежегодной денежной выплаты.

_____________________________/___________________________"______"___________________20_____г.

   (подпись заявителя)                 (фамилия)                        (дата)

_____________________________/___________________________"______"___________________20_____г.

  (подпись должностного лица)          (фамилия)                        (дата)

Регистрационный номер: ___________________

______________________________________________________________________________________________________

                                           Расписка-уведомление

    Заявление и документы ____________________________________________________________________________

                                                      (фамилия имя отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста