Приложение N 3. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 9 декабря 2015 г. N 355-п настоящее приложение дополнено приложением N 3, вступающим в силу после официального обнародования названного постановления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
для приобретения твердого топлива
отдельным категориям граждан"

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                            г. Калуга, ул. Московская, д. 188

от ______________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

___________________________, этаж ______, количество комнат______________

Номер телефона: _________________________________________________________

                               Заявление

            на предоставление ежегодной денежной выплаты

              для приобретения топлива и его доставки

     Прошу предоставить мне ежегодную  денежную выплату для  приобретения

топлива и его доставки и перечислять денежные средства

на банковский счет/ отделение связи: ____________________________________

        (ненужное зачеркнуть)      (наименование кредитной организации/

                                             отделения связи)

     Жилое   помещение  в  котором  я  зарегистрирован(а) не  оборудовано

централизованной системой  отопления,  а  также  системами  газового  или

электрического отопления ___________________________.

                          (дата и подпись заявителя)

Помещение в котором я зарегистрирован(а) оборудовано:

                /\

угольным котлом \/

      /\

печью \/                 ___________________________.

                          (дата и подпись заявителя)

     В соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я ______________________________________

________________, Паспорт серия ______ N _____, выданный "___" __________

______ 20 ____ года ____________________________________________________,

в    целях     предоставления   мне   ежегодной   денежной   выплаты  для

приобретения    топлива    и  его  доставки  даю  согласие  на  обработку

управлением  социальной  защиты  города  Калуги моих персональных данных,

указанных  в  документах,  представленных мною в соответствии с пунктом 3

Положения  о порядке и условиях предоставления ежегодной денежной выплаты

для  приобретения  топлива  и  его доставки, утверждённого постановлением

Правительства  Калужской  области  от  28.10.2013  N 575. Согласие даю на

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование  и  предоставление  в указанную мной кредитную

организацию  или отделение связи, а также на обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты  управлением социальной защиты города Калуги, а в части

хранения  персональных  данных также в течение пяти лет после снятия меня

с учёта. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

___________________/______________________ "__" ________________ 20____г.

(подпись заявителя)       (фамилия)                   (дата)

___________________/______________________ "__" ________________ 20____г.

(подпись специалиста)     (фамилия)                   (дата)