Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 25 декабря 2014 г. N 441-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии участникам боевых действий,
ставшим инвалидами в результате ранения,
контузии, заболеваний, полученных
при исполнении государственных обязанностей
в Республике Афганистан, Чеченской
Республике и Республике Дагестан"
(с изменениями от 10 сентября 2013 г., 25 декабря 2014 г.)

                                               В управление социальной защиты города Калуги

                                               г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                                               Инвалида боевых действий

                                               ___________________________________________,

                                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                               проживающего по адресу:

                                              _____________________________________________

                                              __________________________тел._______________

                                              Паспорт: серия ___________ N ________________

                                              выдан _______________________________________

                                                                (дата выдачи)

                                              _____________________________________________

                                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                             Заявление

    Прошу  рассмотреть  вопрос  о назначении  и выплате  мне  ежемесячной доплаты к пенсии в

соответствии с Законом   Калужской области от 22.10.2001 N 68-ОЗ "О  социальной    поддержке

участников боевых действий, ставших инвалидами в результате ранения,  контузии, заболеваний,

 полученных   при исполнении    государственных   обязанностей   в  Республике   Афганистан,

Чеченской Республике и Республике Дагестан" как участнику боевых действий

в __________________________________________________________________________________________

инвалиду ______ группы в результате ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

                            (указать причину инвалидности)

    Об  изменении  группы   либо причины  инвалидности, изменении места  жительства и других

обстоятельствах, влияющих на право получения ежемесячной доплаты к пенсии, обязуюсь сообщить

в 5-дневный срок после наступления соответствующих обстоятельств.

    Доплату к пенсии прошу направлять на мой лицевой счет

N __________________________________________________________________________________________

                            (наименование и реквизиты банка)

    В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю свое согласие на автоматизированную  и без  использования средств  автоматизации

обработку  (сбор, систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение  (передачу), обезличивание,  блокировку и уничтожение)  моих

персональных данных, указанных в  настоящем  заявлении   и прилагаемых к нему документах,  в

целях предоставления мне  ежемесячной доплаты к пенсии   и перечисления денежных   средств в

указанную мною кредитную организацию.

    Данное согласие  действует на период   предоставления мне ежемесячной доплаты   к пенсии

управлением   социальной   защиты  города Калуги, а в части хранения персональных данных - в

течение пяти лет после снятия меня с учета.

    Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в любой   момент

по согласованию сторон.

"____" ______________20    г. ________________________

                                 (подпись заявителя)

Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста