Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к положению
Обнинского городского Собрания
Калужской области
от 29 июня 2010 г. N 01-08

                              Анкета

                     (заполняется собственноручно)

                                                    /-----------\

                                                    |   Место   |

                                                    |    для    |

                                                    | фотографии|

                                                    |           |

                                                    \-----------/

1. Фамилия  _________________________________

Имя _________________________________________

Отчество ____________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Дата и место рождения
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
8. Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

10. Выполняемая   работа    с   начала   трудовой   деятельности (включая

учебу   в высших и средних      специальных   учебных  заведениях,военную

службу, работу по совместительству,   предпринимательскую деятельность и

т.п.)

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,   как

они     назывались   в свое время, военную службу  записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Ваши   близкие   родственники (отец,  мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

    Если   родственники   изменяли   фамилию, имя, отчество,   необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

14. Домашний    адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

16. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

17. Номер страхового свидетельства  обязательного пенсионного страхования

(если имеется)

_________________________________________________________________________

18. ИНН (если имеется) __________________________________________________

19. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Мне известно,  что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

и мое  несоответствие квалификационным  требованиям могут повлечь отказ в

участии в конкурсе и приеме на должность муниципальной службы в Калужской

области.

    На проведение   в   отношении меня   проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"____" _________ 20___ г.                             Подпись ___________

    Фотография  и данные о трудовой деятельности, воинской службе и учете

оформляемого   лица    соответствуют документам, удостоверяющим личность,

записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе.

"___" __________ 20___ г.           _____________________________________

                                   (подпись, фамилия секретаря конкурсной

                                                     комиссии)