Приложение N 1. Заявка на участие в областном смотре-конкурсе "Покупаем калужское"

Приложение N 1
к положению
Губернатора Калужской области
от 26 февраля 2013 г. N 68

Заявка
на участие в областном смотре-конкурсе
"Покупаем калужское"

Прошу     включить    в    список   участников    смотра-конкурса   "Покупаем  калужское"

Организационно-правовая        форма,    полное    наименование     организации       или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя __________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя организации _________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Индекс, почтовый адрес организации или индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(код)______________________________ тел./факс ___________________________________________

ИНН _____________________________________________ ОГРН __________________________________

Товарная группа/наименование товаров

для товаропроизводителей:

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________________

Заявленная номинация ____________________________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., должность) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(код) _________________ тел./факс ________________________ контактного лица

Подпись руководителя организации

(индивидуального предпринимателя)                М.П.

"____" ______________________ 20___ г.