Приложение N 1.

Приложение N 1
к договору
на транспортное обслуживание населения
от "__"_________ 20__г. N _______

Акт N ____
выявленных нарушений договорных обязательств Перевозчиком

г. Калуга "___" ________________ 20__ г.

________ час. ________ мин.

Настоящий акт составлен ___________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность Заказчика и/или его уполномоченного лица)

____________________________________________________________________ _____________,

(Ф.И.О., должность Исполнителя и/или его уполномоченного лица)

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О., должность, наименование организации)

о выявленных нарушениях на транспортном средстве Исполнителя ________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование организации, марка и гос. номер ТС)

во время исполнения им договорных обязательств по организации и осуществлению безопасных перевозок пассажиров на городском маршруте регулярного сообщения N _____, а именно:

N п/п	Вид нарушения	N пункта Договора	Срок устранения нарушения	Сумма неустойки (штрафа) (руб.)

____________________________________________________________________ ___

(подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ___

(подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ___

(подпись) (расшифровка подписи)

Копия акта передана представителю Исполнителя _________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ __

(наименование организации)

"___" ______________ 20__ г. _____ час. ______ мин.

С нарушением, указанным в акте, согласен (не согласен).

Подпись представителя Исполнителя:

_________________ __________________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)