Приложение N 5. Справка об участнике

Приложение N 5
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 7 марта 2013 г. N 60-п

Справка об участнике

Сведения о юридическом лице
(для юридического лица)

N п/п	Наименование	Сведения об Участнике
1	Полное и сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (на основании Учредительных документов (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
2	ИНН / КПП
3	Регистрационные данные: дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
4	Сведения о выданной Участнику лицензии на осуществление перевозок пассажиров автомобильным транспортом
5	Ф.И.О. руководителя
6	Ф.И.О. главного бухгалтера
7	Юридический адрес
8	Почтовый адрес
9	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, р/с и к/с)
10	Контактные телефоны (с указанием кода страны и города)
11	Факс (с указанием кода страны и города)
12	Адрес электронной почты
13	Численность работников (указывается сколько всего работников, в том числе водительский состав и ремонтные рабочие)
14	Численность автотранспорта: - собственного - по договору

Сведения для индивидуальных предпринимателей
(для индивидуальных предпринимателей)

N п/п	Наименование	Сведения об Участнике размещения заказа (заполняется Участником размещения заказа)
1	Фамилия, имя, отчество
2	ИНН
3	Регистрационные данные: дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
4	Сведения о выданной Участнику лицензии на осуществление перевозок пассажиров автомобильным транспортом
5	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, р/с и к/с)
6	Контактные телефоны (с указанием кода страны и города)
7	Факс (с указанием кода страны и города)
8	Юридический адрес
9	Почтовый адрес
10	Численность автотранспорта: - собственного - по договору

Данные по наличию производственно-технической базы

Собственная или арендованная (на основании договора N __ от _________)	Сертифицированная/ несертифицированная	Наименование, адрес, местонахождение	Краткая характеристика объекта (в том числе площадь, вместимость и т.д.)

Автотранспорт

N п/п	Наименование,марка, модель	Государственный N	Год изготовления	Краткая характеристика состояния (капитальный ремонт, пробег)	Дата последнего техосмотра	Состояние транспортной дисциплины	В собственности или по договору (с указанием номера паспорта транспортного средства, если по договору - с указанием сторон договора, номера, даты заключения, срока действия (не менее трех лет)

Наличие диспетчерского управления пассажирскими перевозками и контроль выполнения расписания

Собственная или арендованная (на основании договора N ____ от _______)

Местонахождение, телефон

Наличие договора страхования пассажиров от несчастных случаев (заключенного не менее чем на пять лет):

- договор имеется _______________________________________________________________

- договор отсутствует ____________________________________________________________

В случае наличия договора страхования пассажиров от несчастных случаев к справке об Участнике прикладывается копия такого договора.

Мы удостоверяем, что представленные сведения являются полными и верными во всех деталях.

_______________________________________ __________________________________________

(наименование Участника) (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

"____" _____________ 20___ г.