Приложение N 1. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из сводного перечня земельных участков

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 25 сентября 2012 г. N 485

                                  ________________________________

                                  ________________________________

                                     (орган, уполномоченный на

                                  распоряжение земельным участком)

Заявление
о согласии на предоставление земельного участка
из сводного перечня земельных участков

    Я, __________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. заявители)

_____________________ серия ______ N _________ выдан _____________

    (вид документа,

удостоверяющего личность)

____________________________________________, "___"______________,

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

даю согласие на предоставление мне земельного участка:

с кадастровым номером ___________________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область,

_________________________________________________________________,

порядковый N _______________ в сводном перечне земельных участков,

опубликованном в газете "Весть" от "___"__________ N ____________.

    Настоящим    подтверждаю   свое   соответствие    требованиям,

установленным статьей 2 Закона "О  случаях и  порядке  бесплатного

предоставления в Калужской области  земельных участков  гражданам,

имеющим трех и более детей".

    Указываю почтовый  адрес, номер  контактного телефона  и адрес

электронной   почты   (последние   при   наличии),    по   которым

осуществляется связь со мною:

__________________________________________________________________

              (адрес с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

      (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя ________________________________________________

Подпись лица, принявшего заявление _______________________________

Дата и время приема заявления "___"___________20__ г.

________ час. ________ мин.