Приложение N 1. Акт технического освидетельствования аварийного объекта

Приложение N 1
к Положению
о порядке формирования аварийно-технического
запаса материальных ресурсов, его содержания
и использования

                                                                                 "Утверждаю"

                                 ________________________ (Глава муниципального образования)

                                           (подпись)

Акт
технического освидетельствования аварийного объекта

(дата)                                                                (место аварии)

    Комиссия ______________________________________________________________________________,

                   (нормативный акт об утверждении, наименование, дата, N документа)

в составе:

председателя _______________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

членов комиссии: ___________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

составила настоящий акт технического освидетельствования аварийного объекта при обследовании

места аварии, произошедшей на: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

                            (наименование объекта, его местонахождение)

    Краткое   описание   аварии с   указанием даты  и   времени  суток, общая характеристика

разрушений зданий, элементов, конструкций, повреждений технологического оборудования и т.п.,

количество пострадавших и другие данные, характеризующие аварию: ___________________________

____________________________________________________________________________________________

    Состояние    объекта    до    аварии (срок    эксплуатации,   технические характеристики

эксплуатируемого    оборудования, дата    последнего  капитального ремонта с указанием общей

характеристики проведенных работ, и другие данные, определяющие состояние объекта)

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

    Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла  авария (погодные   условия,

техническое состояние   объекта в целом,   элементов, конструкций, нарушение рабочего режима

оборудования и др.):

    Мероприятия, проведенные   для устранения    аварийной ситуации, с указанием сроков   их

устранения: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Предполагаемые    причины     аварии (с указанием выявленных   конструктивных   недостатков,

недостатков средств обеспечения безопасности, несовершенство технологии, либо ее  нарушение,

низкий уровень организации работ, недисциплинированность исполнителей и т.д.):

    Последствия аварии _____________________________________________________________________

Председатель комиссии: (Заявителя) ___________________________________________

Члены комиссии:                    ___________________________________________

                                     (обязательное участие представителя МЧС)