Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 14 августа 2012 г. N 307-п

                                                      В управление образования города Калуги

                                                     _______________________________________

                                                           (фамилия, имя, отчество)

                                                     ______________________________________,

                                                     проживающего по адресу: _______________

                                                    _______________________________________,

                                                    паспорт: _______________________________

                                                     _______________________________________

Заявление

    Прошу разрешить зарегистрировать брак с _______________________________________________,

                                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающим (ей) по адресу: _______________________________________________________________,

в связи с тем, что ________________________________________________________________________.

                               (указывается причина вступления в брак)

    В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",   в    целях   предоставления   мне   муниципальной услуги   даю   свое согласие на

автоматизированную   и   без   использования средств   автоматизации  обработку  управлением

образования города Калуги следующих моих персональных данных: фамилия,  имя,  отчество, год,

месяц, дата рождения, адрес, номер паспорта и дата его выдачи, (иные персональные данные)  и

осуществление   управлением  образования  города Калуги сбора,  систематизации,  накопления,

хранения, уточнения (обновление, изменение),  использование,   обезличивание,  блокирование,

уничтожение   моих персональных данных  для подготовки разрешения на вступление в брак.

    Согласие на обработку моих персональных данных действует пожизненно (или иной срок)

________________________ .

    Согласие   на    обработку моих персональных данных может быть мною отозвано  письменным

заявлением, поданным в управление образования города Калуги.

____________________ / ___________________ / "_____" ___________________ 20_____ г.

(подпись заявителя)     (фамилия заявителя)               (дата)